決策主力編輯：周宇翔
6月2日，中國(guó)民用航空安全信息系統(tǒng)發(fā)布2018年5月14日川航3U8633航班備降成都事件調(diào)查報(bào)告。中國(guó)民航局認(rèn)為，根據(jù)中華人民共和國(guó)民用航空行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《民用航空器事故征候》，該事件構(gòu)成一起運(yùn)輸航空嚴(yán)重征候。
調(diào)查報(bào)告顯示，本次事件的最大可能原因是：B-6419號(hào)機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán) 氣象封嚴(yán)或封嚴(yán)硅膠 可能破損，風(fēng)擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風(fēng)擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長(zhǎng)期浸泡后絕緣性降低，在風(fēng)擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風(fēng)擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機(jī)身爆裂脫落。

調(diào)查報(bào)告中披露了更多“英雄機(jī)長(zhǎng)”劉傳健應(yīng)對(duì)此次事故的細(xì)節(jié)。
2018年5月14日，川航空客B-6419 號(hào)機(jī)執(zhí)行重慶至拉薩3U8633航班。機(jī)上飛行機(jī)組3人 責(zé)任機(jī)長(zhǎng)、第二機(jī)長(zhǎng)、副駕駛 、乘務(wù)組5人、安全員1人、旅客119人。
當(dāng)日6時(shí)27分，飛機(jī)從重慶江北機(jī)場(chǎng)起飛，6時(shí)56分，飛機(jī)上升到巡航高度。
7時(shí)07分05秒，駕駛艙話音記錄器 CVR 中出現(xiàn)“嘭”的一聲悶響，機(jī)組發(fā)現(xiàn)右風(fēng)擋玻璃出現(xiàn)放射網(wǎng)狀裂紋，機(jī)組事后描述為“非常碎非常花，全都裂了”。5秒后，駕駛艙話音記錄器中第二次出現(xiàn)“嘭”的一聲。此時(shí)機(jī)長(zhǎng)表示“我操作”。
7時(shí)07分19秒，機(jī)組向成都區(qū)域管制中心報(bào)告飛機(jī)故障，申請(qǐng)下高度，區(qū)管指揮下8400m保持，機(jī)組隨后申請(qǐng)返航，報(bào)告風(fēng)擋裂了，決定備降成都。
7點(diǎn)7分45秒，飛機(jī)風(fēng)擋玻璃在6256英尺爆裂，艙音記錄器中出現(xiàn)連續(xù)噪音，飛機(jī)自動(dòng)駕駛斷開(kāi)。機(jī)長(zhǎng)人工操縱飛機(jī)，開(kāi)始下降高度。飛機(jī)下降過(guò)程中，多次出現(xiàn)報(bào)警信息，機(jī)組同地面的聯(lián)系也中斷，飛行區(qū)域管制通過(guò)多種手段持續(xù)呼叫機(jī)組，但均未收到回應(yīng)。
7點(diǎn)19分，3U8633機(jī)組兩次在頻率中宣布遇險(xiǎn)信號(hào)MAYDAY，區(qū)管均予以回應(yīng)，飛機(jī)地面恢復(fù)聯(lián)系，飛機(jī)繼續(xù)向成都機(jī)場(chǎng)飛行，準(zhǔn)備備降。
7點(diǎn)41分，劉傳健駕駛3U8633航班在成都雙流機(jī)場(chǎng)02R跑道落地，飛機(jī)部分輪胎爆胎。
此外，報(bào)告還披露了一個(gè)細(xì)節(jié)。在飛機(jī)右風(fēng)擋第一次出現(xiàn)裂紋后，副駕駛立即在電子飛行手冊(cè)上查找相關(guān)資料，左座機(jī)長(zhǎng)劉傳健立即用手進(jìn)行了觸摸并判斷為內(nèi)側(cè)出現(xiàn)裂紋，第一時(shí)間申請(qǐng)下降高度、備降成都。機(jī)組在得到管制指令后，機(jī)長(zhǎng)立即執(zhí)行下降程序。在下降過(guò)程中，副駕駛查找相關(guān)程序時(shí)右風(fēng)擋脫落，座艙爆炸性失壓，機(jī)組轉(zhuǎn)為處置座艙失壓。
風(fēng)擋脫落導(dǎo)致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強(qiáng)大的外泄氣流帶離座位，此時(shí)右座側(cè)桿出現(xiàn)向前，同時(shí)自動(dòng)駕駛儀斷開(kāi)，飛機(jī)姿態(tài)瞬間急劇變化，機(jī)長(zhǎng)立即人工操縱飛機(jī)。
機(jī)長(zhǎng)劉傳健曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由于左手操縱側(cè)桿，氧氣面罩位于身體左后側(cè)，且飛機(jī)抖動(dòng)劇烈，主要精力用于控制狀態(tài)，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風(fēng)擋爆裂脫落至飛機(jī)落地，機(jī)長(zhǎng)劉傳健未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000英尺以上高空缺氧環(huán)境的時(shí)間為19分54秒。
事件回顧：
2018年5月14日，四川航空公司3U8633航班執(zhí)行重慶-拉薩航班任務(wù)，在成都區(qū)域巡航階段，駕駛艙右座前風(fēng)擋玻璃破裂脫落，機(jī)組實(shí)施緊急下降。在民航各保障單位密切配合下，機(jī)組正確處置，飛機(jī)于07:46分安全備降成都雙流機(jī)場(chǎng)，所有乘客平安落地，有序下機(jī)并得到妥善安排。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機(jī)駕駛艙、發(fā)動(dòng)機(jī)、外部蒙皮不同程度損傷。
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