決策主力特約評論員 魯子舜
我國是世界上老年人口數量最多的國家和老齡化速度最快的國家之一。據測算，到2018年底，我國60周歲以上老年人口達到2.49億，養老問題成為全社會普遍關注的重大民生問題。
為了應對日益嚴峻的人口老齡化態勢，近年來，國家和各地密集出臺政策，不斷加大投入，加快養老服務體系建設，著力提升養老服務水平，取得了顯著成績。
不過，在充分肯定養老服務體系建設取得成績的同時，我們也應當注意到，養老服務業發展過程中還存在一些問題，有的問題還比較嚴重，亟待有關部門加以解決。
比如，在多數地方，民辦養老機構的發展仍面臨諸多困難。
不少大城市的主城區土地緊張，民辦養老機構很難獲得供地指標，即使有機會獲得指標，也往往因過高的地價望而卻步。多數民辦養老機構都反映存在融資難的問題，當前存在資金回報慢、收益率低、長期虧損等問題。不少社會資本利用租賃的房屋建成了養老機構，幾年下來卻發現相關的證件仍然難以辦齊。
再比如，各地普遍存在“一床難求”和“床位富余”并存的問題。
一方面，城區內設施齊全、功能完善、服務專業、價格適中的養老機構較少，供給遠遠滯后于需求。另一方面，城市周邊和農村的養老機構，卻往往乏人問津。在部分鄉鎮敬老院，只有特困供養人員按政策入住，床位空置率高達70%甚至更多。
另外，對廣大老年人來說，養老服務的首要需求是醫療和護理，但目前我國醫療保障制度還不夠完備，長期照護制度仍處于探索階段，制度供給不足，導致老年人的醫療和護理需求難以得到有效滿足。
筆者認為，在新的歷史時期，推進養老服務體系建設必須立足于我國基本國情，更需立足于廣大老年人的需求，以老年人的需求為中心，來檢視已有的政策，并制定更完善的下一步措施。
當前的基本國情和老年人的基本需求，大致上呈現出以下幾個特點：
首先，多數老年人首選居家養老的方式，愿意選擇到養老機構養老的比例非常低。有調查顯示，即使是無子女照料的農村“五保戶”，他們首選的養老方式也是居家養老。
其次，家庭小型化、少子化、流動化。近年來，生育率呈不斷下降趨勢，一對夫婦有2個及以上子女的家庭比例大幅下降，一對年輕夫婦供養4個老人正成為常態現象。在廣大農村地區，青壯年外出務工比例越來越高，留守農村的多為老年人，他們如何獲得照料將成為新的問題。
再次，多數老年人處于基本健康狀態，尤其在70歲以前，生活能自理者占絕大多數。但生命的最后幾年，失能比例較高，往往需要護理和照料。
針對當前實踐中存在的問題和老年人的基本需求，我們養老服務體系建設應當從以下幾個方面發力：
第一，必須把居家養老的支撐和服務體系建設作為重中之重。
既然絕大多數人都愿意居家養老，而家庭的支撐能力明顯不足，就需要國家統籌考慮完善居家養老支撐體系的問題。各級政府應當加強統籌規劃，綜合運用市場、行政等多種措施，使居家老人能夠比較方便地獲得質優價廉、安全可靠的日常照料服務，比如衛生保潔、送餐、精神慰藉等。只有老年人能夠方便地獲得必要的照料和服務，才能說我們的養老服務體系比較健全。
第二，要摒棄“機構中心主義”理念。養老機構當然需要建設，但建設養老機構首先要立足于需求。
當前，政府投資興建的大量敬老院床位利用率較低，閑置現象普遍。建議今后各級政府要盡可能發揮市場的作用，除確有需要外，政府本身不再建設或者少建養老機構，節省出的資金可以投入居家養老的支撐體系建設。
同時，各級政府不必再簡單地對新增養老機構和養老床位進行補貼，而應該把補貼的重點放在支持老年人購買日常照料服務，以及發展社區養老服務業上。
第三，加快建立完善長期照護制度。
據測算，高齡老人從失能到去世，平均會持續5年左右時間。這5年里，幾乎每個人都離不開他人提供的照料，包括生活照料和護理照料。
在現行社會保障制度下，老年人要想獲得醫保支付的醫療服務，只能選擇住院治療，因此各地當前都存在這樣一種現象：一些失能老年人本來只需要接受康復護理和臨終關懷服務，但卻長期在醫院占著床位。
有統計數據顯示，目前老年人的醫療費用約占全社會總醫療費用的80%，一個人臨終前3個月的醫療費用大約占其一生醫療費用的三分之一，不過，醫療費用數額雖高，卻不是全部都用在了“刀刃”上。
只有通過國家立法，建立長期照料護理制度，對失能老年人在養老機構和社區甚至家庭接受的護理照料提供保障，才能為每位老年人構筑好生命周期的最后一道安全網，使他們方便地獲得所需的護理和照料，也才能提高他們的生活質量，同時有效地節約醫療資源。
第四，還要著力推進醫養結合健康發展。
事實證明，不能提供醫療服務的養老機構是沒有競爭力的。但醫養結合目前也面臨不少問題：專門的養老機構內部舉辦的診療機構，往往存在醫務人員水平不高、醫保不報銷的問題；醫療機構舉辦的養老機構，則面臨醫保資金監管的巨大壓力。
今后，國家應當出臺專門的政策，一方面，通過鼓勵支持養老機構舉辦診療機構、鼓勵醫療機構和養老機構開展定向合作，使進入養老機構的老年人獲得便捷的醫療服務；另一方面，更要著力推進醫養結合進社區工作，打破現行的制度壁壘，使更多老年人能夠居家接受診療服務和護理服務。
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